Dr. Med. Jordi Vidal Fortuny a répondu à nos questions sur le thème de la thyroïde

05.11.2016

Branche externe du nerf laryngé supérieure : il s’agit d’un nerf passant à proximité des vaisseaux de la partie proximale de la thyroïde. Normalement, il n’est pas cherché de façon active, hormis certaines circonstances : chanteurs, personnes parlant en public, enseignants, etc. Sa lésion entraine un manque de tension des cordes vocales et donc une difficulté à produire des sons aigus ; il s’agit du « nerf des sopranos ».

Des troubles transitoires de la voix surviennent dans 20-30% des cas durant les 3 premiers mois après l’opération, même dans l’absence de lésion nerveuse.

Glandes parathyroïdes : Il s’agit de 4 petites glandes situées autour de la glande thyroïde. Leur taille est très variable, mais mesure normalement entre 3-5mm. À elles seules, elles régulent le métabolisme du calcium. Leur vascularisation est très précaire et provient en grande partie de l’artère thyroïdienne inférieure.

Leur position est, elle aussi, très variable et plus ou moins éloignée de la thyroïde. La chirurgie doit être très minutieuse pour préserver les parathyroïdes ainsi que leur vascularisation. Si une glande parathyroïdienne est retrouvée dans la pièce de résection, ou si le chirurgien ne parvient pas à préserver sa vascularisation en raison de la proximité avec la thyroïde, cette parathyroïde sera réimplantée au niveau du muscle sterno-cléido-mastoïdien avec de bons résultats fonctionnels après quelques semaines.

La lésion des 4 parathyroïdes entraine une baisse du taux de calcium dans le sang (hypocalcémie), qui, à long terme, peut entrainer des complications multiples ; les premiers signes étant des paresthésies des doigts, ainsi qu’une spasmophilie et une tétanie. La lésion définitive est de l’ordre de 3%, la lésion transitoire est, quant à elle, plus fréquente et une hypocalcémie passagère, symptomatique ou non, est vue dans 20-40% des cas. 

Lors d’hypocalcémie après thyroïdectomie, une substitution en calcium et vitamine D sera donnée et adaptée en fonction des résultats des prises de sang.  La lésion définitive des glandes parathyroïdes nécessite un suivi plus rapproché.

Comment est-ce que la technologie a-t-elle évoluée à ce niveau ?
L’avancée technologique a permis de mieux contrôler les complications inhérentes à la chirurgie et apporter un certain confort au chirurgien.

L’hémostase est devenu un point crucial dans la chirurgie, car on dispose maintenant non seulement d’hémostatiques synthétiques locaux qui vont être laissés en place et qui vont se réabsorber spontanément (tabotamp, tachosil), mais aussi des instruments plus performants : bistouri monopolaire (qui continue à avoir le problème de diffusion thermique), les pinces bipolaires, et des instruments qui font la section et hémostase en même temps que le ligasure (basé sur le principe de la thermofusion tissulaire) et l’harmonic (qui fait des vibrations ultrasoniques). Les vieilles méthodes, ligatures et clips, restent toujours vigents.

Lésion nerveuse : Le nerf récurrent est actuellement monitoré par un système : le NIM (Nerve Integrity Monitoring). Il s’agit d’un circuit électrique fermé, dont le tube endotrachéal en fait partie intégrante. Un stimulateur permet de stimuler le nerf récurrent et de transformer un signal électrique en un signal sonore. Ce système permet aussi un monitorage en continu, qui permet de savoir quand le nerf est mis sous tension de façon permanente. S’il est bien utilisé, il sert aussi à faire un mapping du nerf. Malgré l’énorme avancée technique de ce système, il n’a pas réussi à diminuer le taux de lésions unilatérales du nerf. Par contre, la lésion bilatérale a presque disparu. Ce monitorage est aussi applicable pour la branche externe du nerf laryngé supérieur.

Lésion parathyroïdienne : L’introduction d’une angiographie préopératoire au vert d’indocyanine, couplée à une image infrarouge, permet d’évaluer la perfusion des glandes parathyroïdiennes identifiées lors du geste opératoire. Cette donnée permet des gestes chirurgicaux adaptatifs lors de la dissection des parathyroïdes ou limitant l’étendu de l’exérèse thyroïdienne pour préserver la glande (parathyroïde) et sa vascularisation. Lors d’une récente étude, la réalisation de ce geste a été évaluée avec une efficacité de 100%, contribuant à la modification de la technique opératoire.

A propos

Dr méd. Jordi Vidal Fortuny

Spécialiste en chirurgie, membre FMH